Uw verzekeraar verwelkomt u graag als klant. Omdat zij de aangevraagde verzekering als een nieuw risico beschouwen verzoek ik u vriendelijk onderstaande vragen te beantwoorden en de antwoorden aan mij te retourneren.
(Velden met een * zijn verplicht)
Door verzending van dit document machtig ik de verzekeraar tot het afschrijven van de afgesproken premies.
1. Bent u de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Of is iemand anders die belang* heeft bij de verzekering de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of een andere belanghebbende* werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen).
JaNee
2. Heeft een verzekeraar u of iemand anders die belang* heeft bij de verzekering, ooit een verzekering geweigerd of opgezegd?
3. Of heeft een verzekeraar bij een verzekering van u of een andere belanghebbende* een bijzondere voorwaarden of uitsluiting opgenomen of een verhoogde premie gevraagd?
4. Heeft u of iemand anders die belang* heeft bij de verzekering eerder schade geleden of veroorzaakt bij gebeurtenissen die vallen onder de verzekering die u nu aanvraagt?
* Iemand anders die belang heeft bij de verzekering: bijvoorbeeld uw (aanstaande) echtgenoot of partner en uw huisgenoten.
Als u één van deze vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan de bijzonderheden hieronder vermelden?
Ja, Ik heb de bovenstaande vragen aandachtig gelezen en naar waarheid beantwoord: *
